基本情况：吴XX，男,56岁，籍贯湖南，既往糖尿病病史4年，现胰岛素控制血糖，高血压病多年，1年前，于医院行“右肾移植”手术。家族史无特殊。
现病史：
患者2周前无明显诱因出现痰中带血就诊于医院，行（-12）鼻咽喉镜见：鼻咽肿物，取病理活检（-12）结果：考虑为鼻咽非角化性癌，完善PET-CT（-01）检查示：鼻咽腔明显缩窄，内缘欠光滑，鼻咽部可见不规则软组织肿块影，病灶向上侵犯蝶窦并破坏枕骨斜坡、双侧颞骨岩部及蝶骨体，前方向双侧后鼻孔生长，并侵入右侧筛窦喉后部，下方向双侧咽旁间隙内生长并侵犯双侧翼内肌，双侧胸锁乳突肌下级左侧锁骨上窝可见多发肿大淋巴结影，最大者22*21mm，双肺各叶内可见多发小结节状密度增高影，最大者7*6mm，于较大病灶内可见结节状放射性异常浓聚影。SUVmax3.9.起病时，患者无面麻、吞咽困难、呛咳等不适，无明显发热、乏力、全身疼痛等。
影像学检查：
MR（-01）：鼻咽黏膜增厚并不规则软组织肿块影，T2WI呈稍高信号，T1WI呈等信号，增强扫描肿块及增厚的粘膜明显强化。双侧咽隐窝及咽鼓管咽口消失，病灶向前阻塞后鼻孔并向下累及口咽腔，向外侵犯双侧咽旁间隙、腭帆提肌、腭帆张肌、翼腭窝、翼内肌及蝶骨；向后头长肌、头前直肌、颅底斜坡、颞骨岩部受侵。向上破坏颅底、海绵窦及右侧颞叶受侵。双侧颈部、颌下见多发肿大淋巴结，较大者位于左侧颈II区，大小约25mm×20mm，增强可见不均匀强化，部分可见坏死。（见图1.1-1.5）
图1.1-1.5
免疫组化：
IHC示：CK部分（+）、P40部分（+）、EGFR（+）、EBER（+）。
结合患者辅助检查，明确患者临床诊断为：鼻咽癌T4N3M1，IVb期。
患者为行进一步治疗就诊于我科，考虑患者既往肾移植术后，化疗药物存在肾损伤可能，经科室讨论后，拟先对于鼻咽部病灶行局部放疗辅以靶向治疗。
治疗方案：同步放化疗联合靶向治疗
-02-19开始鼻咽局部放疗至-04-02放疗结束。
VMAT95%PTVnx69.76Gy/2.18Gy/32f/42f，
95%PTVndR/L67.84Gy/2.12Gy/32f/42f，
95%PTV.16Gy/1.88Gy/32f/42f，
95%PTV.4Gy/1.70Gy/32f/42f。
放疗过程较顺利，放疗期间予尼妥珠单抗靶向治疗增强疗效。放疗中，患者出现II度放射性口腔黏膜炎，I度放射性颈部皮炎，II度白细胞减少症，予对症处理后好转。
患者同期于-02-20、-02-25、-03-04、-03-11、-03-18、-03-25及-04-01行7次同期靶向治疗，具体为尼妥珠单抗mgivgtt。治疗过程顺利，无明显不良反应。
疗效评估：
患者姑息性放疗后于-04-02复查鼻咽-颈部增强MRI：影像表现：“鼻咽癌放疗后”复查，与/1/30日片比较:鼻咽形态僵硬，粘膜略显增厚，鼻咽右侧壁成片状异常信号灶，增强后鼻咽粘膜呈弥漫性强化，右侧壁呈片状强化；双侧咽旁间隙较前清晰，右侧腭帆提肌、腭帆张肌显示不明确，左侧腭帆提肌、腭帆张肌依稀可见，双侧头长肌信号增高，增强后呈不均匀强化；蝶骨、颅底斜坡骨质破坏，较前大致相仿，双侧海绵窦区未见明确异常强化灶。双侧颈部、颌下见多发肿大淋巴结，较前部分变小，以左侧为著，现较大者位于右侧颈II区，增强扫描均匀强化。比较前片原鼻腔腔软组织肿块体积较前明显回缩，颈部淋巴结转移较前明显改善。附见：双侧中耳乳突炎；副鼻窦炎。
诊断结论：
1.结合病史符合鼻咽癌放疗后，颈部淋巴结多发转移，比较前片鼻咽腔肿块明显回缩，颈部淋巴结体积缩小，建议随着复查。
2.附见：双侧中耳乳突炎；副鼻窦炎。（见图2.1-2.5）
图2.1-2.5
后续治疗方案：患者姑息性放疗联合尼妥珠单抗靶向治疗
后疗效评估：PR。
考虑患者基础疾病复杂，无法耐受后续辅助化疗，予尼妥珠单抗mg，QW维持治疗至今。-06-18复查鼻咽颈部增强MRI：“鼻咽癌放疗后”复查，与/4/3日片比较:鼻咽形态僵硬，粘膜略增厚，呈弥漫性线样强化；原鼻咽右侧壁片状异常信号灶并片状强化，现较前略有缩小；双侧咽旁间隙尚清晰同前，右侧腭帆提肌、腭帆张肌较前清晰，左侧腭帆提肌、腭帆张肌可见，双侧头长肌信号增高，增强后呈不均匀强化同前；蝶骨、颅底斜坡骨质破坏，较前大致相仿，双侧海绵窦区未见明确异常强化灶。双侧颈部、颌下见多发肿大淋巴结，右侧为著，较前相仿。余所见大致同前。附见：双侧中耳乳突炎；副鼻窦炎。
诊断结论：
1.鼻咽癌放疗后改变，鼻咽右侧壁片状异常信号灶，较前略有缩小，右侧腭帆提肌、腭帆张肌较前清晰；
2.颈部多发肿大淋巴结较前相仿，建议复查。余所见大致同前。
3.附见：双侧中耳乳突炎；副鼻窦炎。
图3.1-3.5
患者放疗同步尼妥珠单抗靶向治疗及尼妥珠单抗单药维持治疗，疗效评价：nCR。暂无明显晚期放射性损伤表现。
随着治疗技术的进步，现代鼻咽癌总体治愈率比较高，早期鼻咽癌5年生存率可达70%-90%以上，中晚期患者5年生存率达50%以上。但是对于已出现远处转移的患者，采用何种模式的综合治疗方案仍存在较大挑战。对于发生远处转移的患者，单纯化疗难以治愈，且疗程有限，4-6周期常规化疗缓解率不高，且因化疗*副反应重，多数患者往往难以耐受长程化疗导致治疗失败。
该患者明确诊断为鼻咽癌T4N3M1，IVb期，非角化性，EGFR（+）。因患者合并有肾移植术后状态，且仍在服用免疫抑制药物。因此，考虑患者无法耐受常规诱导化疗及同步化疗，且不适用免疫治疗。尼妥珠单抗注射液（泰欣生?）是以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点的单抗药物，多项临床试验研究表明，它可通过与EGFR特异性结合，阻断EGFR介导的信号传导通路，抑制肿瘤细胞的增殖、侵袭、血管生成，增强放疗疗效。故在鼻咽局部放疗基础上连用尼妥珠单抗注射液靶向治疗。治疗期间，患者未出现II级以上不良反应。放疗结束后，疗效评估为PR。并继续予以尼妥珠单抗维持治疗。
此病例的治疗经验提示我们，对于无法耐受化疗的患者，放疗联合尼妥珠单抗是一种有效的综合治疗方法，此方法在延长患者生存期的同时，因*副作用小而使患者保持良好依从性，提高患者生存质量，放疗联合尼妥珠单抗这一治疗方案为复发及远处转移的鼻咽癌患者提供更多治疗选择。
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